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財團法人脊髓損傷社會福利基金會
急難救助(一般)
列印
提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！
報名活動
完成
報名活動 (步驟1/2)
電子郵件地址
*
申請基本資料
姓氏
*
名字
*
性別
*
女
男
跨性別
(
重填
)
出生年月日
*
(
重填
)
身分證字號
*
手機
*
電話
*
戶籍地址
*
通訊地址
*
教育程度
*
不識字
小學
國中
高中/職
大專/學
研究所(以上)
主要聯絡人姓名
稱謂
先生
女士
(
重填
)
與案主關係
婚姻狀況
*
未婚
已婚
同居
離異
喪偶
是否有兒女
*
是(請填寫下一選項)
否
男
- 選擇 -
1
2
3(以上)
女
- 選擇 -
1
2
3(以上)
受傷時間
*
(
重填
)
損傷原因
一般車禍
工作傷害
運動傷害
高處跌落
被重物壓傷
疾病因素造成
其它(請填寫下一題)
損傷原因，上題勾選 (其它) 請詳述
頸椎受傷部位(可複選)
*
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
無
胸椎受傷部位(可複選)
*
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11-12
無
腰椎受傷部位(可複選)
*
L1
L2
L3
L4
L5
無
薦椎受傷部位(可複選)
*
S1
S2
S3
S4
S5
無
損傷程度
*
完全
不完全
身障類別
*
第一類(神經系統構造及精神、心智功能)
第二類(眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛)
第三類(涉及聲音與言語構造及其功能)
第四類(循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能)
第五類(消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能)
第六類(泌尿與生殖系統相關構造及其功能)
第七類(神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能)
第八類(皮膚與相關構造及其功能)
障礙等級
輕
中
重
極重
(
重填
)
生活自理能力(可複選)
語言表達
穿衣服
吃飯
刷牙洗臉
洗澡
大小便
體位移動
上下樓梯
屋內走動
獨立出門
其它(請填寫下一選項)
生活自理能力，上題勾選 (其它) 請詳述
居住狀況
*
自宅
租賃
免費借住
其它(請填寫下一選項)
居住狀況，上題勾選 (其它) 請詳述
自宅有無貸款
- 選擇 -
有
無
經濟來源
*
就業
政府補助
保險金
父母扶養
子女提供
親友提供
其它(請填寫下一選項)
經濟來源，上題勾選 (其它) 請詳述
就業狀況
*
未就業
就業中
未就業主因
未達就業年齡
年邁無法工作
因疾病無工作能力
無工作技能
缺乏工作機會
無工作意願
其它
未就業主因，上題勾選 (其它) 請詳述
就業中狀況
正職
兼職
臨時工
就業中每月收入
任職單位
職業類別
背景資料
申請人目前遭遇之具體困難、需要急難救助之事由
申請人需要之協助為何？本補助金將具體運用之方式？
健康情形
工作現況
每月收入
職業別保險
未就業原因
領取政府補助項目及金額
低收入戶生活扶助，每月金額：
身心障礙生活補助，每月金額：
弱勢兒少生活扶助，每月金額：
特境婦女生活扶助，每月金額：
老人生活津貼，每月金額：
其他生活扶助，每月金額：
市民醫療補助，每月金額：
住院看護費用補助，每月金額：
政府相關急難救助，每月金額：
民間相關急難救助，每月金額
災害救助金額：
其它社會資源(包含物資)，金額共
傷病、死亡者之保險(可複選)：
公
勞
農
漁
學
軍/榮
國
汽機車強制險
其它 (請於下方欄位詳述)
以上保險給付總金額：
保險是否已領取
已領取
申請中
調解中
訴訟中
(
重填
)
是否有社會資源救助：(基金會、宗教團體、慈善團體、學校等)
有(請填寫下一選項)
無
(
重填
)
社會資源救助金額：
是否有車禍、職災及意外事故之理賠/補償金:
有(請填寫下一選項)
無/未獲賠償
(
重填
)
理賠/補償金額：
身分證正面
身分證反面
身心障礙手冊正面影本
身心障礙手冊反面影本
戶口名簿影本或申請日前一個月全戶籍謄本(若為外籍人士請附居留證影本)
醫療機構診斷證明
警方開立車禍事件處理單
法律訴訟相關文件
發票影本
申請人或監護人金融機構存簿封面影本
資料據實聲明
本表以上資料及訪視時之陳述均據實提供，如有不實願自負一切法律責任，並返還補助經費及週年利率百分之五計算之利息。
(
重填
)
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